Title: SPØRGESKEMA
Author: Jette Juul Henriksen
Company: Kerteminde Kommune

SPØRGESKEMA

Anvendes i forbindelse med ansøgning om støtte til køb af bil efter Lov om Social Service § 114.

Spørgeskemaet indsendes sammen med ansøgningsskemaet.
Spørgeskemaet anvendes som supplement til ansøgningsskemaet. 
Formålet med udfyldelsen af dette skema er at sikre, at din ansøgning om støtte til køb af bil kan behandles hurtigt, og at udfaldet bliver så korrekt som muligt. Det er derfor vigtigt, at du besvarer alle de stillede spørgsmål.

Personlige data:
Navn:
Person nr.: | Telefon nr.:

Om din funktionsevne:

Færdes du udelukkende ved brug af kørestol?
Hvis nej, besvar venligst nedenstående:

□ Nej   □ Ja

Hvad mener du er den længste strækning, du kan gå i alt? | ______ meter
Hvor lang tid er du om at gå den strækning? | ______ minutter
Hvor langt mener du, at du kan gå uden pause? | ______ meter
Hvis du skal holde pause, hvor lang skal pausen så være, inden du kan gå videre? | ______ minutter
Når du har holdt pause, hvor langt kan du så gå, inden du igen er nødt til at holde pause? | ______ meter
Har du behov for støtte, når du skal gå? | □ Nej   □ Ja

Hvis du har behov for støtte, anvender du så stok eller lignende?

□ Personstøtte
□ Stok
□ Rollator
□ Andet ____________________________________

Kan du gå på trapper uden hjælp? | □ Nej   □ Ja
Hvor langt mener du, der er fra din bopæl til det nærmeste stoppested? | ______ meter
Kan du gå derhen? | □ Nej   □ Ja
Ville du kunne komme op i/ud af bussen/toget, hvis du kunne komme hen til stoppestedet/stationen? | □ Nej   □ Ja
Kan du anvende cykel/knallert? | □ Nej   □ Ja
 
Om dine helbredsmæssige forhold:

Oplysninger vedr. din praktiserende læge

Navn:

Adresse:
Telefon nr.:

Har du på nuværende tidspunkt jævnligt kontakt til speciallæge, sygehus afdeling o.lign.:  
□ Nej   □ Ja

Hvis ja, hvilken:

Navn:

Adresse:
Telefon nr.:
Navn:
Adresse:
Telefon nr.:

Får du nogen form for behandling?
□ Nej   □ Ja

Hvis ja, hvilken og med hvilket formål:

Er du henvist til undersøgelse eller behandling?
□ Nej   □ Ja

Hvis ja, hvor og med hvilket formål:

Om dit transportbehov:
Har du nogen interesser, der indebærer et transportbehov?
Interesse: | Hvor ofte: | Hvor: | Afstand fra bopæl:
Har du familie og/eller venner, som du besøger mindst én gang om året?
Hvem: | Hvor ofte: | Hvor: | Afstand fra bopæl:
Har du andre aktiviteter du jævnligt kører til, eksempelvis indkøb, lægebesøg, tandlæge osv.?
Hvad: | Hvor ofte: | Hvor: | Afstand fra bopæl:

Om løsningen af dit transportbehov på nuværende tidspunkt:

Hvordan får du dækket dit transportbehov, hvis du ikke har egen bil?
Bruger offentlig befordring (bus/tog) | □ Ja | □ Nej
Bruger Flextrafik kørsels ordning | □ Ja | □ Nej
Bruger taxa | □ Ja | □ Nej
Får familie og/eller venner til at køre for mig | □ Ja | □ Nej
Der kan svares ”ja” til mere end et af ovenstående spørgsmål, hvis det er dækkende for, hvordan du får dækket dit transportbehov.
Andet, der har stor betydning for dit transportbehov?

Oplysninger, der vedrører ansøgning om støtte til køb af bil til erhverv eller uddannelse: 

Bruger du på nuværende tidspunkt egen bil til transport til og fra arbejds-/uddannelsessted? | □ Nej   □ Ja

Hvis du ikke på nuværende tidspunkt benytter egen bil til transport til og fra arbejds- /uddannelsessted, hvordan kommer du så derhen?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hvor langt er der fra din bopæl til dit arbejds-/uddannelsessted? | _____ km.
Hvor lang tid tager det at nå derhen? | _____ minutter

Hvis du skal benytte offentlig befordring, hvor lang tid vil det så tage dig at nå derhen?
Når du besvarer dette spørgsmål, bedes du samtidig beskrive din vej til arbejds-/uddannelsestedet med angivelse af, hvornår du skal tage hjemmefra. Hvis der er ventetid i forbindelse med evt. skift af bus/tog, bedes dette angivet, lige som det bedes angivet, om et evt. skift af transportmiddel medfører, at du skal gå et stykke vej for at nå frem til et nyt stoppested.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vil du være i stand til at klare dit arbejde/følge din undervisning på en tilfredsstillende måde, hvis du skal benytte offentlige transportmidler til og fra arbejds-/uddannelsesstedet? | □ Nej   □ Ja

Særlig indretning:

Mener du selv, at du har behov for særlig indretning? 
Det kan være automatgear, servostyring, bremseforstærker, specialsæde, håndbetjent speeder/bremse, kørestolslift og lign. 
□ Nej   □ Ja

Hvis ja, hvilken type?

Kort beskrivelse af din funktionsnedsættelse og eventuelle andre oplysninger, som du mener, er relevante for sagsbehandlingen:

Dato | Underskrift

Side  af 

Udarbejdet af Hjælpemiddelteamet, Kerteminde kommune
Revideret d. 11.12.2012